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緊急学会情報です。JRSが義務づけている 必須の講習があり、、、
イチロウです。
小雨の中での駅前の学会会場より、、、
緊急学会情報です。
JRSが義務づけている 必須の講習があり
これは専門医を更新するには必ずうけなければ成らない講習です。
3種類の項目があり 診断専門医は
医療安全／放射線防護
医療の質：診断（品質管理・IT・遠隔診断）
医療倫理
があり、放射線科専門医受験資格には
医療安全／放射線防護
医療倫理
が受講を義務が課せられました。
ちなみに今回の総会では
医療倫理 の講習会は開催されないようです。
どおりで探してもないわけです。
つまり、診断関係の先生にとっては
具体的には
金曜8:00 メインホールの教育講演１
土曜8:00 国立大ホールの教育講演14
医療の質：放射線科ITの基礎
土曜9:10 国立大ホールの教育講演24
医療安全１ 安全管理
日曜8:00 メインホールの教育講演25
医療安全2 放射線被曝
がそれに相当します。
安全管理は１，２はいずれか一方でOK
と抄録 s46には書いてあります。
会員ICカードによる
出席証明の登録ができる様です。
ICカードによる出席証明手続きは
開始20分前から
開始されるようです。
ってことは 手続き済ませればOK???
とにかく開始20分前から開始後30分
までの50分間だけ ICによる手続きが
あるようなのです。
ちなみに、ICカードを忘れても証明書は出るようです。
以上 手続きについては 抄録s46
必須講習の時間と場所については
抄録のタイムテーブルを参照してください。
必須講習科目は学会ホームページ
http://www.radiology.jp/modules/news/article.php?storyid=989
で表を確認ください。
今日は、抄録をすみからすみまで
読んでいないけど出席した
専門医 あるいは 放射線科専門医受験資格者の
先生への情報でした。
イチロウ拝
小雨の中での駅前の学会会場より、、、
緊急学会情報です。
JRSが義務づけている 必須の講習があり
これは専門医を更新するには必ずうけなければ成らない講習です。
3種類の項目があり 診断専門医は
医療安全／放射線防護
医療の質：診断（品質管理・IT・遠隔診断）
医療倫理
があり、放射線科専門医受験資格には
医療安全／放射線防護
医療倫理
が受講を義務が課せられました。
ちなみに今回の総会では
医療倫理 の講習会は開催されないようです。
どおりで探してもないわけです。
つまり、診断関係の先生にとっては
具体的には
金曜8:00 メインホールの教育講演１
土曜8:00 国立大ホールの教育講演14
医療の質：放射線科ITの基礎
土曜9:10 国立大ホールの教育講演24
医療安全１ 安全管理
日曜8:00 メインホールの教育講演25
医療安全2 放射線被曝
がそれに相当します。
安全管理は１，２はいずれか一方でOK
と抄録 s46には書いてあります。
会員ICカードによる
出席証明の登録ができる様です。
ICカードによる出席証明手続きは
開始20分前から
開始されるようです。
ってことは 手続き済ませればOK???
とにかく開始20分前から開始後30分
までの50分間だけ ICによる手続きが
あるようなのです。
ちなみに、ICカードを忘れても証明書は出るようです。
以上 手続きについては 抄録s46
必須講習の時間と場所については
抄録のタイムテーブルを参照してください。
必須講習科目は学会ホームページ
http://www.radiology.jp/modules/news/article.php?storyid=989
で表を確認ください。
今日は、抄録をすみからすみまで
読んでいないけど出席した
専門医 あるいは 放射線科専門医受験資格者の
先生への情報でした。
イチロウ拝
EOBプリモビストを知る前に知っておくべきこと
こんばんわ
画像診断プロモーター
イチロウです。本日は
本日のラインナップ
1.EOBプリモビストでのDysplastic nodule と HCC 鑑別の前に知っておくべきこと
2.子供が細い路地から突然！ とびでてきて、自分の通った後に自転車とともに倒れていたら、、、
さて、本題です。
1. EOBプリモビストでのDysplastic nodule と HCC 鑑別の前に知っておくべきこと
先生は、HCCのリスクグループは分かっていると思います。
HCV陽性、HBV陽性、アルコール性 の慢性肝炎、肝硬変です。
他にも最近ではNASHも挙げられますし、PBC もあるでしょう。
話をシンプルにするため、まれな背景疾患はここでは置いておいて
上記３つの理由で慢性肝炎や肝硬変になり
その背景疾患から HCC が出るわけです。
つまり、刑事は犯人のすんでいる家はわかっているです。
しかし、
家にすんでいる誰が犯人になのか、あるいはなろうとしているのか
わからないで、家の調査をしなければならないのです。
つまりスクリーニング（サーベイランス）でHCCを捕まえようとするのです。
早く逮捕して、重罪を犯す前
水際で何とかしたいわけです。
そうはいっても、dysplastic nodule (以下DN)をとらえて治療するわけにはいきません。
そこから癌になったところで逮捕したいわけです。
早期高分化型肝癌で逮捕したのです。
10年前はSPIOにそれを期待しましたが、
見事に裏切られたばかりでなく、
多血性の高分化型肝癌まで押し入れにかくまってしまったのです。
すなわち多血化した高分化型肝癌でさえKupffer cell がいたために
SPIOが入ってしまうという現象が起きてしまったのです。
ですから、EOBにその点を大いに期待されたのも無理はありません。
しかしです。EOBで判定する手法の前に非常に重要なことを忘れてしまっています。
1990年代には実はこの問題に対して金沢大学の松井先生、
角谷先生を始め多くの先生が挑戦されていたのです。
その中で異色の検討があるので紹介します。異色の検討であり、移植時の検討です。
前置きが長くなりましたが、
Earls JP先生らの論文ですが、
Earls JP, et al.
Dysplastic nodules and hepatocellular carcinoma: thin-section
MR Imaging of explanted cirrhotic livers with pathologic correlation.
Radiology 1996; 201:207-214
彼らは、28例の移植時に取り出した硬変肝のなかで
病理学的に11例の患者様に42個のHCCとDNを発見しました。
その移植時取り出した全肝を摘出4時間以内に
MRIを施行してどのくらいの結節がMRIで検出できたのか？
dysplastic nodule（以下DN） と HCC は鑑別できるのか？を検討しました。
病理学的に見つかった42個の結節中41個（1個のdysplastic nodule のみ検出できず）
をMRI（1.5T: Magneton Vision)は描出。
2cm以上のHCCを5個、2cm未満のHCCを10個、DNは26個検出されました。
DNはすべてT2WIで低信号、T1WIは鉄沈着したもの（鉄沈着するとT1WIで低信号）を
のぞきT1WIでは高信号を示していました。
DNのうち2個はHCCを病理学的に内包していました。
HCCでは2cm以上、未満いずれもT1WIは高信号も低信号も等信号もありました。
やっかいなことに2cm未満のHCC10このうち7個がT2WIで低信号を示してしまい、
T1WIで高信号、T2WIで低信号というDNと同じパターンを示していました。
その理由はあまりはっきりしません。
従って、論文では、MRIが小さい結節でも検出できる能力が
十二分にあるというところにフォーカスして結論を出しています。
しかし、視点を変えてみると、実は、ここに大きさのクライテリアを入れてみるとどうでしょう。
慶応大学病理の坂本先生がおっしゃられているように1.5cmを
超えてくる結節はHCCである可能性が高くなるという話です。
Earls JP先生の論文をその視点から考えてみると
DNは7-22mmのレンジに結節径は収まっていたのですが、
Low grade のDNの平均径は、9.9mmで、High grade の DNは11mm、
病理学的にのみわかるHCCを内包するDNでさえ、14mmと
small HCCの平均径16.6mm より明らかに小さく、
見事に平均径では15mmを下回っていました。
従って、たとえ、T1WI high intensity,
T2WI low intensity の組み合わせであっても
大きさが15mm未満であれば、
DN を より考えてフォローしてもよいのではないかと考えられます。
以上本日は、移植で摘出した全肝をサーベイランスして
MRIの検出能力を検討したEarls JP先生らの論文を紹介しました。
DNはつねにT2WIは低信号であり、T1WIでも鉄を含まない限りは高信号を示し、
15mm未満の大きさでこの信号の組み合わせの場合は、
早期分化型肝癌よりはDNを考えてフォローとしてもいいのではと考えさせられる
論文でした。
MRIは古い1996年頃のMRIですが、
最少7mmのDNでさえ十分検出可能な能力を持っていると考えられます。
ただし、摘出肝なので呼吸によるアーチファクトを一切排除した状態ですので検出能は高くなる
はずです。でも15年も前の機械です。現在なら、撮像法を間違えなければ
検出できるのではないでしょうか。
2.子供が細い路地から突然！ とびでてきて、自分の通った後に自転車とともに倒れていたら、、、
いつものように、いつもの道を走行していたときです。
突然私の右横から なにかが飛び出してきました。
30km 程度で走行していたのですが、
余りに突然だったため
というより飛び出してきたものの方が早かったというか
横から突っ込んできたかのようでした
そしてブレーキを踏んだのは
すでに遅かったのです。
私の車の5-6m後方には 倒れた自転車と子供が横たわっていたのです。
｢げ、まじかよ！｣ ｢う、嘘だろーーー｣
私の心の中は張り裂けんばかりに叫んでいました。
ほんの一瞬、何処かに逃げたいような気持ちになりました。
しかし！ 子供は えーん。えーんと 泣いているのです。
抱きかかえてみると
ほんとに小さい子供です。
8−10才くらいの
男の子でした。
私は，とにかく、道路の端に子供をよけて、
子供を医者の目で観察しました（かっこつけすぎ
ほんとはＣＴやＭＲＩがなければ診断出来ないくせに）。
どうやら、意識はありそうです。
（当たり前です。わんわん、えんえん、泣いているのですから。）
すると直ぐに近所の方々がどんどん集まってくるではありませんか。
その中の30−40才くらいのおそらく同じくらいのお子さんがいそうな
女性が、｢救急車を呼びましょうか？｣
と言って下さいました。
う、ううれしい。
こんな状況下に助けてくれる方が
そしておじいさん（後から分かったのですが、その男の子の塾の先生）
が自転車を道路の端っこに持ってきてくれました。
私は、子供で精一杯で自転車までは気が回りません。
救急車は、ほんとに早く来て下さいました。
つづく。
イチロウ拝
そろそろ 佐志先生音声教材カウントダウン！
画像診断プロモーター
イチロウです。本日は
本日のラインナップ
1.EOBプリモビストでのDysplastic nodule と HCC 鑑別の前に知っておくべきこと
2.子供が細い路地から突然！ とびでてきて、自分の通った後に自転車とともに倒れていたら、、、
さて、本題です。
1. EOBプリモビストでのDysplastic nodule と HCC 鑑別の前に知っておくべきこと
先生は、HCCのリスクグループは分かっていると思います。
HCV陽性、HBV陽性、アルコール性 の慢性肝炎、肝硬変です。
他にも最近ではNASHも挙げられますし、PBC もあるでしょう。
話をシンプルにするため、まれな背景疾患はここでは置いておいて
上記３つの理由で慢性肝炎や肝硬変になり
その背景疾患から HCC が出るわけです。
つまり、刑事は犯人のすんでいる家はわかっているです。
しかし、
家にすんでいる誰が犯人になのか、あるいはなろうとしているのか
わからないで、家の調査をしなければならないのです。
つまりスクリーニング（サーベイランス）でHCCを捕まえようとするのです。
早く逮捕して、重罪を犯す前
水際で何とかしたいわけです。
そうはいっても、dysplastic nodule (以下DN)をとらえて治療するわけにはいきません。
そこから癌になったところで逮捕したいわけです。
早期高分化型肝癌で逮捕したのです。
10年前はSPIOにそれを期待しましたが、
見事に裏切られたばかりでなく、
多血性の高分化型肝癌まで押し入れにかくまってしまったのです。
すなわち多血化した高分化型肝癌でさえKupffer cell がいたために
SPIOが入ってしまうという現象が起きてしまったのです。
ですから、EOBにその点を大いに期待されたのも無理はありません。
しかしです。EOBで判定する手法の前に非常に重要なことを忘れてしまっています。
1990年代には実はこの問題に対して金沢大学の松井先生、
角谷先生を始め多くの先生が挑戦されていたのです。
その中で異色の検討があるので紹介します。異色の検討であり、移植時の検討です。
前置きが長くなりましたが、
Earls JP先生らの論文ですが、
Earls JP, et al.
Dysplastic nodules and hepatocellular carcinoma: thin-section
MR Imaging of explanted cirrhotic livers with pathologic correlation.
Radiology 1996; 201:207-214
彼らは、28例の移植時に取り出した硬変肝のなかで
病理学的に11例の患者様に42個のHCCとDNを発見しました。
その移植時取り出した全肝を摘出4時間以内に
MRIを施行してどのくらいの結節がMRIで検出できたのか？
dysplastic nodule（以下DN） と HCC は鑑別できるのか？を検討しました。
病理学的に見つかった42個の結節中41個（1個のdysplastic nodule のみ検出できず）
をMRI（1.5T: Magneton Vision)は描出。
2cm以上のHCCを5個、2cm未満のHCCを10個、DNは26個検出されました。
DNはすべてT2WIで低信号、T1WIは鉄沈着したもの（鉄沈着するとT1WIで低信号）を
のぞきT1WIでは高信号を示していました。
DNのうち2個はHCCを病理学的に内包していました。
HCCでは2cm以上、未満いずれもT1WIは高信号も低信号も等信号もありました。
やっかいなことに2cm未満のHCC10このうち7個がT2WIで低信号を示してしまい、
T1WIで高信号、T2WIで低信号というDNと同じパターンを示していました。
その理由はあまりはっきりしません。
従って、論文では、MRIが小さい結節でも検出できる能力が
十二分にあるというところにフォーカスして結論を出しています。
しかし、視点を変えてみると、実は、ここに大きさのクライテリアを入れてみるとどうでしょう。
慶応大学病理の坂本先生がおっしゃられているように1.5cmを
超えてくる結節はHCCである可能性が高くなるという話です。
Earls JP先生の論文をその視点から考えてみると
DNは7-22mmのレンジに結節径は収まっていたのですが、
Low grade のDNの平均径は、9.9mmで、High grade の DNは11mm、
病理学的にのみわかるHCCを内包するDNでさえ、14mmと
small HCCの平均径16.6mm より明らかに小さく、
見事に平均径では15mmを下回っていました。
従って、たとえ、T1WI high intensity,
T2WI low intensity の組み合わせであっても
大きさが15mm未満であれば、
DN を より考えてフォローしてもよいのではないかと考えられます。
以上本日は、移植で摘出した全肝をサーベイランスして
MRIの検出能力を検討したEarls JP先生らの論文を紹介しました。
DNはつねにT2WIは低信号であり、T1WIでも鉄を含まない限りは高信号を示し、
15mm未満の大きさでこの信号の組み合わせの場合は、
早期分化型肝癌よりはDNを考えてフォローとしてもいいのではと考えさせられる
論文でした。
MRIは古い1996年頃のMRIですが、
最少7mmのDNでさえ十分検出可能な能力を持っていると考えられます。
ただし、摘出肝なので呼吸によるアーチファクトを一切排除した状態ですので検出能は高くなる
はずです。でも15年も前の機械です。現在なら、撮像法を間違えなければ
検出できるのではないでしょうか。
2.子供が細い路地から突然！ とびでてきて、自分の通った後に自転車とともに倒れていたら、、、
いつものように、いつもの道を走行していたときです。
突然私の右横から なにかが飛び出してきました。
30km 程度で走行していたのですが、
余りに突然だったため
というより飛び出してきたものの方が早かったというか
横から突っ込んできたかのようでした
そしてブレーキを踏んだのは
すでに遅かったのです。
私の車の5-6m後方には 倒れた自転車と子供が横たわっていたのです。
｢げ、まじかよ！｣ ｢う、嘘だろーーー｣
私の心の中は張り裂けんばかりに叫んでいました。
ほんの一瞬、何処かに逃げたいような気持ちになりました。
しかし！ 子供は えーん。えーんと 泣いているのです。
抱きかかえてみると
ほんとに小さい子供です。
8−10才くらいの
男の子でした。
私は，とにかく、道路の端に子供をよけて、
子供を医者の目で観察しました（かっこつけすぎ
ほんとはＣＴやＭＲＩがなければ診断出来ないくせに）。
どうやら、意識はありそうです。
（当たり前です。わんわん、えんえん、泣いているのですから。）
すると直ぐに近所の方々がどんどん集まってくるではありませんか。
その中の30−40才くらいのおそらく同じくらいのお子さんがいそうな
女性が、｢救急車を呼びましょうか？｣
と言って下さいました。
う、ううれしい。
こんな状況下に助けてくれる方が
そしておじいさん（後から分かったのですが、その男の子の塾の先生）
が自転車を道路の端っこに持ってきてくれました。
私は、子供で精一杯で自転車までは気が回りません。
救急車は、ほんとに早く来て下さいました。
つづく。
イチロウ拝
そろそろ 佐志先生音声教材カウントダウン！
肩甲骨を意識する
こんばんわ
画像診断プロモーター
イチロウです。本日は
本日のラインナップ
1. 肩関節の撮像法は、T2WI なのか T2WI に脂肪抑制をかけるべきか？
2. 肩甲骨を意識する？ 努力
１．佐志先生とのコラボレーション
以前肩関節MRIについてのアンケートをとったときかなりの反響があり、
それをきっかけに私もなんとかお役に立ちたいと
佐志先生とコラボレーションを続けてきました。今後も続けるつもりですが、
今日は、佐志先生が推奨されている T2WIに脂肪抑制をかけたシーケンスを支持する
かなり古い論文を見つけたので
ご紹介します。
「えー、古い論文なんていいから最新論文を教えてくださいよー！」と言われそうですが、
まあ、そう言わずに読んでみてください。
論文は、
Reinus WR, et al.
MR diagnosis of rotator cuff tear of the shoulder value of using T2-weighted fat-saturated images.
AJR 1995;164:1451-1455
です。
お忙しい先生のために 超要約をすると
「疼痛肩４９人の患者様について��T1WI+T2WI oblique coronal versus T1WI+T2WI 脂肪抑制 oblique coronal の２種類の読影セットを用意し、２人の骨軟部放射線科医が関節鏡所見を答えとして検討した結果、T2WI 脂肪抑制法は全層（完全）断裂および部分断裂のいずれの検出率をも向上させるが、部分断裂の検出率は未だ低い。」
”脂肪抑制”というものは
現代のMRI画像診断向上にかなりの貢献をしてきたシーケンス改善手法 と思われます。
脂肪抑制法は、この肩に限らず
軟部組織全般撮影、四肢、関節
胸部、腹部、骨盤 のありとあらゆる場所でシーケンスに組み込まれています。
シーケンスに入らないとすると
子宮筋腫のルーチンや頭ルーチン位でしょうか？
そんなわけで、ご多分に漏れず肩関節MRIの診断においても
重要な役割を担っていると考えられます。
疼痛肩（肩が痛いと訴えられて来院される患者様のグループ）の原因として
非常に重要なものが
ご存知のように 腱板損傷です。
この腱板損傷を確実に診断し、手術の必要性の有無を判断するためには
全層断裂を呈しているのか 否か ということになります。
全層断裂を呈する場合
滑液包と関節とがつながってしまって、
関節内は陰圧でなくなり（関節腔は陰圧を通常保つことで骨頭の安定性を保っています）
液体が滑液包と関節内とのいずれにも
認められるようになります。
腱が冠状断でいうと上から下まで高信号となっている状態
で滑液包側と関節包側とが連続していずれにも液体貯留
が見られる所見を見つけたいわけです。
その場合は、手術が必要ですから。
では、水を見つける最も鋭敏な方法、それは
日常みているMRCPに相当する画像です。
しかし、これでは水は描出できても
細かい構造は消えてしまいます。
いいとこどりするにはT2WIに脂肪抑制をかけることが重要となってきます。
そこで登場した いにしえ の論文がこれです（１９９５年の論文）。
T2WIよりもT2WI FS の方が水がよく見えることは誰でも
わかります。それをしっかりと論文にすると
我々は安心して日常の撮影、読影に使えるようになるわけです。
つまり、根拠が欲しいわけですね。
４９人の疼痛肩 の患者様（33人男性、16人の女性） 28-65才(平均37才)
MRIと関節鏡との間隔は、2-66週（平均10週以内）
撮像機種は、1.5T T1WI(TR/TE=400/18), T2WI(TR/TE=2200/20, 70), T2WIFS, GRE(TR/TE/FA=300/15/30°)
4mmスライス厚、0.5mm gap, FOV 16cm, 256x192 matrix, 2Nex
２種類の読影セットとは、��T1WI, T2WI, PDWI(プロトン強調像)
��T1WI, T2WIFS, PDWIFS (FS=脂肪抑制)
これらから、読影者は、正常、部分断裂（滑液包側か関節側か）、完全断裂 かを判定
結果 １０人の完全断裂、２０人の部分断裂（５人が滑液包側、１３人が関節側、２人が両方、１９人が正常でした）
関節鏡をStandard of reference つまり答えとした場合に
読影者１では、正常とする感度が T2WI で ８４％が T2WIFS で９０％に
読影者２では、同様に ７９％が ８４％に アップ
また、
読影者１では、部分断裂とする感度が T2WIで １０％が T2WIFSで ２５％に
読影者２では、同様に ２０％が ４５％に にアップ
また、
読影者１では 完全断裂とする感度が T2WIで ８０％が T2WIFSde １００％にアップ
読影者２では同様に ８０％が ８７％
特異度は、完全断裂において 読影者１も２もやや低下がみられたものの
正常例、、部分断裂例ともに T2WIFSで 特異度は上昇しています。
とにかく、T2WIFSをすると正常をしっかり正常とよめ、微妙な断裂を微妙な断裂と読めるようになります。
ただ、この当時の他の論文では部分断裂の感度は６７−８９％だったようですが、そのなかに
あって、妙に感度が低いのが気になりましたが、
その理由は、考察でもよくわからないと言ってます。
あと、部分断裂の場合の部位の診断の正確さは５０％だったようで
半分しか当たらないということのようです。
最後にもう一度
「疼痛肩４９人の患者様について��T1WI+T2WI oblique coronal versus T1WI+T2WI 脂肪抑制 oblique coronal の２種類の読影セットを用意し、２人の骨軟部放射線科医が関節鏡所見を答えとして検討した結果、T2WI 脂肪抑制法は全層（完全）断裂および部分断裂のいずれの検出率をも向上させるが、部分断裂の検出率は未だ低いし、その部位診断は５０％程度しか当たらない。」
2. 編集後記
肩甲骨を意識する
どういうことかというと
イチロウは、4−5年前にはぶよぶよで不健康だったのですが、
1−2年の食事のみのダイエットに加えて
歩行を出来るだけするところから始め
数年前からジョギングをフィットネスとして
取り入れています。
しかし、原因不明の股間節痛に見舞われたり
ぎっくり腰を経験（サーキットトレーニングと腹筋のやり過ぎ）
したりと、
継続困難も多々あったのですが、
ついに、今回初めてこの冬に毎日の継続ジョギング
を達成出来ました。
そうです。豪雨でない限り、
冬の雨の日でも
走りました。
お陰で、体調はすこぶる快調
40才台になったばかりから血圧が
高くて苦しんでいたのが嘘のように
夕方であればほぼ毎日110台に落ち着くようになりました。
しかし、よくよく考えてみると
この走り方で本当にいいのか？
という疑問にぶつかりました。
そこで、出会った本が、
金 哲彦 さんのお書きになった
ランニング・メソッド（高橋書店） 1100円
という本でした。
本には、走るときに3つの事を意識するように書いてありました。
それは、肩甲骨、丹田、骨盤 の３つです。
この３つを意識意することで
ランニングが楽に走れるようになるというものです。
特に この中で肩甲骨 を意識するというものです（p41）。
ちょうど、佐志先生の肩関節の教材を作成しているので
より一層 ぴぴピーンと頭に響きました。
そして、できるだけ肩ではなくて、肩甲骨を
意識して走るように心がけています。
やはり、肩関節のきもである
肩甲骨を理解、意識しないといけませんね。
よかったら、金 哲彦さんの 本を読んでみてください。
体幹ランニングという用語でも引けます。
非常に事細かくランニングについて話された本です。
イチロウ 拝
PS 佐志先生との音声教材 ほぼ完成。
もう少しお待ちくださいね。
画像診断プロモーター
イチロウです。本日は
本日のラインナップ
1. 肩関節の撮像法は、T2WI なのか T2WI に脂肪抑制をかけるべきか？
2. 肩甲骨を意識する？ 努力
１．佐志先生とのコラボレーション
以前肩関節MRIについてのアンケートをとったときかなりの反響があり、
それをきっかけに私もなんとかお役に立ちたいと
佐志先生とコラボレーションを続けてきました。今後も続けるつもりですが、
今日は、佐志先生が推奨されている T2WIに脂肪抑制をかけたシーケンスを支持する
かなり古い論文を見つけたので
ご紹介します。
「えー、古い論文なんていいから最新論文を教えてくださいよー！」と言われそうですが、
まあ、そう言わずに読んでみてください。
論文は、
Reinus WR, et al.
MR diagnosis of rotator cuff tear of the shoulder value of using T2-weighted fat-saturated images.
AJR 1995;164:1451-1455
です。
お忙しい先生のために 超要約をすると
「疼痛肩４９人の患者様について��T1WI+T2WI oblique coronal versus T1WI+T2WI 脂肪抑制 oblique coronal の２種類の読影セットを用意し、２人の骨軟部放射線科医が関節鏡所見を答えとして検討した結果、T2WI 脂肪抑制法は全層（完全）断裂および部分断裂のいずれの検出率をも向上させるが、部分断裂の検出率は未だ低い。」
”脂肪抑制”というものは
現代のMRI画像診断向上にかなりの貢献をしてきたシーケンス改善手法 と思われます。
脂肪抑制法は、この肩に限らず
軟部組織全般撮影、四肢、関節
胸部、腹部、骨盤 のありとあらゆる場所でシーケンスに組み込まれています。
シーケンスに入らないとすると
子宮筋腫のルーチンや頭ルーチン位でしょうか？
そんなわけで、ご多分に漏れず肩関節MRIの診断においても
重要な役割を担っていると考えられます。
疼痛肩（肩が痛いと訴えられて来院される患者様のグループ）の原因として
非常に重要なものが
ご存知のように 腱板損傷です。
この腱板損傷を確実に診断し、手術の必要性の有無を判断するためには
全層断裂を呈しているのか 否か ということになります。
全層断裂を呈する場合
滑液包と関節とがつながってしまって、
関節内は陰圧でなくなり（関節腔は陰圧を通常保つことで骨頭の安定性を保っています）
液体が滑液包と関節内とのいずれにも
認められるようになります。
腱が冠状断でいうと上から下まで高信号となっている状態
で滑液包側と関節包側とが連続していずれにも液体貯留
が見られる所見を見つけたいわけです。
その場合は、手術が必要ですから。
では、水を見つける最も鋭敏な方法、それは
日常みているMRCPに相当する画像です。
しかし、これでは水は描出できても
細かい構造は消えてしまいます。
いいとこどりするにはT2WIに脂肪抑制をかけることが重要となってきます。
そこで登場した いにしえ の論文がこれです（１９９５年の論文）。
T2WIよりもT2WI FS の方が水がよく見えることは誰でも
わかります。それをしっかりと論文にすると
我々は安心して日常の撮影、読影に使えるようになるわけです。
つまり、根拠が欲しいわけですね。
４９人の疼痛肩 の患者様（33人男性、16人の女性） 28-65才(平均37才)
MRIと関節鏡との間隔は、2-66週（平均10週以内）
撮像機種は、1.5T T1WI(TR/TE=400/18), T2WI(TR/TE=2200/20, 70), T2WIFS, GRE(TR/TE/FA=300/15/30°)
4mmスライス厚、0.5mm gap, FOV 16cm, 256x192 matrix, 2Nex
２種類の読影セットとは、��T1WI, T2WI, PDWI(プロトン強調像)
��T1WI, T2WIFS, PDWIFS (FS=脂肪抑制)
これらから、読影者は、正常、部分断裂（滑液包側か関節側か）、完全断裂 かを判定
結果 １０人の完全断裂、２０人の部分断裂（５人が滑液包側、１３人が関節側、２人が両方、１９人が正常でした）
関節鏡をStandard of reference つまり答えとした場合に
読影者１では、正常とする感度が T2WI で ８４％が T2WIFS で９０％に
読影者２では、同様に ７９％が ８４％に アップ
また、
読影者１では、部分断裂とする感度が T2WIで １０％が T2WIFSで ２５％に
読影者２では、同様に ２０％が ４５％に にアップ
また、
読影者１では 完全断裂とする感度が T2WIで ８０％が T2WIFSde １００％にアップ
読影者２では同様に ８０％が ８７％
特異度は、完全断裂において 読影者１も２もやや低下がみられたものの
正常例、、部分断裂例ともに T2WIFSで 特異度は上昇しています。
とにかく、T2WIFSをすると正常をしっかり正常とよめ、微妙な断裂を微妙な断裂と読めるようになります。
ただ、この当時の他の論文では部分断裂の感度は６７−８９％だったようですが、そのなかに
あって、妙に感度が低いのが気になりましたが、
その理由は、考察でもよくわからないと言ってます。
あと、部分断裂の場合の部位の診断の正確さは５０％だったようで
半分しか当たらないということのようです。
最後にもう一度
「疼痛肩４９人の患者様について��T1WI+T2WI oblique coronal versus T1WI+T2WI 脂肪抑制 oblique coronal の２種類の読影セットを用意し、２人の骨軟部放射線科医が関節鏡所見を答えとして検討した結果、T2WI 脂肪抑制法は全層（完全）断裂および部分断裂のいずれの検出率をも向上させるが、部分断裂の検出率は未だ低いし、その部位診断は５０％程度しか当たらない。」
2. 編集後記
肩甲骨を意識する
どういうことかというと
イチロウは、4−5年前にはぶよぶよで不健康だったのですが、
1−2年の食事のみのダイエットに加えて
歩行を出来るだけするところから始め
数年前からジョギングをフィットネスとして
取り入れています。
しかし、原因不明の股間節痛に見舞われたり
ぎっくり腰を経験（サーキットトレーニングと腹筋のやり過ぎ）
したりと、
継続困難も多々あったのですが、
ついに、今回初めてこの冬に毎日の継続ジョギング
を達成出来ました。
そうです。豪雨でない限り、
冬の雨の日でも
走りました。
お陰で、体調はすこぶる快調
40才台になったばかりから血圧が
高くて苦しんでいたのが嘘のように
夕方であればほぼ毎日110台に落ち着くようになりました。
しかし、よくよく考えてみると
この走り方で本当にいいのか？
という疑問にぶつかりました。
そこで、出会った本が、
金 哲彦 さんのお書きになった
ランニング・メソッド（高橋書店） 1100円
という本でした。
本には、走るときに3つの事を意識するように書いてありました。
それは、肩甲骨、丹田、骨盤 の３つです。
この３つを意識意することで
ランニングが楽に走れるようになるというものです。
特に この中で肩甲骨 を意識するというものです（p41）。
ちょうど、佐志先生の肩関節の教材を作成しているので
より一層 ぴぴピーンと頭に響きました。
そして、できるだけ肩ではなくて、肩甲骨を
意識して走るように心がけています。
やはり、肩関節のきもである
肩甲骨を理解、意識しないといけませんね。
よかったら、金 哲彦さんの 本を読んでみてください。
体幹ランニングという用語でも引けます。
非常に事細かくランニングについて話された本です。
イチロウ 拝
PS 佐志先生との音声教材 ほぼ完成。
もう少しお待ちくださいね。
元に戻す努力
こんばんわ
画像診断プロモーター
イチロウです。
本日のラインナップ
1. 原点に帰って、EOBプリモビスト関連の論文から再開します。
2. 元に戻す努力 をできる限りする。
１．常識の壁をこえて物事を行うと、そっちが常識になる。
何を言いたいかというと2009年10月２３日に既にご紹介させていただいたZech 先生の
豚の実験をご記憶されているでしょうか？
それは、EOBによる造影効果は、早い注入スピードで入れることが必要と言われていた時期に
全く逆の発想をして実験を行なった論文です。
それは
Vascular enhancement in early dynamic liver MR imaging in an animal model: comparison of two injection regimen and two different dosses Gd-EOB-DTPA(Gadoxetic acid) with standard Gd-DTPA
Invest Radiol. 2009 Jun;44(6):305-10.
これによれば Gd-EOB-DTPAの 1ml/s の注入は
大動脈の濃染ピークは 2ml/s でのGd-DTPA に劣らないばかりか
1ml/s の方が2ml/s より大動脈造影ピークは高かったというものです。
しかも、とんがりすぎのTIC(time intensity curve)を描くことなく
(とんがりすぎだと、タイミングがずれたら大変です)
2ml/s より良好なTIC を描けるというものです。
この論文を読んで衝撃をうけたわたしは
直ちに、MR担当のトップの技師さんに
明日から、2ml/s と 1ml/s と交互にやってください。と指示しました。
それ以来、これは間違っていなかっと思っていますし
現在、学会レベルでもそれが常識となっているようです。
今回は、それを臨床応用して確認したという論文をご紹介します。
さらに確信を深めて 使用していただきたいと思います。
その論文は、
Chung SH, Kim MJ, Coi JY, et al.
Comparison of two different injection rates of gadxetic acid for arterial phase MRI of the liver.
J Magn Reson imaging. 2010; 31:365-372
この論文は、EOBダイナミック造影における注入スピードを
1ml ６２人
2ml ６４人
合計 126人の患者様に施行し、多血性肝腫瘍の描出能を
３T （１．５Tではありません）のシーメンス社製 の装置を用いて
２人の放射線科医で検討した論文で
上記 Zech 先生の 中身を実際の多血性肝腫瘍でちゃんと
証明した論文です。
忙しい方の為に結果を先にお話すると
大動脈の濃染は、 1ml/s のほうが 2mls より有意に良好であった
ただし、多血性肝腫瘍のCNR（どれくらい結節がよく見えるかの指標）は
2群間で差はなし
そもそも、なぜ 1ml/s に落とすべきなのかを訳分かっていない
先生の為に
ちょっとだけお話します。
大きな問題を突き詰めると EOB の決められた投与量にあります。
その投与量を決めるに至った論文ではないかと推察される論文は
Vogl TJ, et al.
Liver tumors: Comparison of MR imaging with Gd-EOB-DTPA and Gd-DTPA.
Radiology 1996; 200:59-67
です。
この論文のお陰か否かは追求しませんが
要は、量が不足してる問題で２つの問題が発生しているのです。
�‖新貔�肝腫瘍の造影効果が Gd-DTPAに比較して今ひとつ
�▲螢鵐�ングアーチファクト（ダイナミックの早期相で出現するケースペース内での濃度の極端な差から生まれる呼吸停止不良に類似したアーチファクトで市川先生は既にたしか2008年のMR学会で発表されています）
これらの問題を解消したい一心に放射線科医と
放射線技師が一心不乱に
試行錯誤してきた
訳です。
そして、落ち着いてきた数値が 1ml/s, 2ml/s という注入スピードです。
このChung SH先生の論文は、Zech 先生の豚から発展し
臨床で確認したという訳です。
私も今のところは、１．５T装置でのスタディは、読んでいないですが、
少なくとも３T装置においては、問題なしという訳です。
彼らの論文では、明確にリンギングアーチファクトという名称は出てきませn。
しかし、呼吸停止不良のアーチファクトという項目で検討しているので
おそらくその中にリンギングアーチファクトが含まれていることでしょう。
（この点に論文内ではフォーカスしてはいません）
その呼吸停止不良の点においても差はなかったようです。
実際、私が見ていて 1ml/sにしたら
すごいリンギングアーチファクトが減少！
という印象はありません。あくまで理論上のことです。
あと、この論文では、マトリックスを真四角(256x256)としている点で
リンギングアーチファクトを減少させる方向となっているかもしれませn。
考察にもこのことは述べられていませんが。
シーメンス社製 ３Tを使用しているかもしれない 読者の為に
彼らの VIBE (3D T1WI FS) のパラメーターを引用しておきます。
TR/TE/FA=3.3/1.16/13degree, matrix: 256x256, BW=500Hz/pix, 88slice, 2-3mm thickness
k-space center 6.6s,撮像時間 20s
以上まとめるとこの論文は
2009年6月にZech CJ先生が発表された豚の実験による
1ml/s という slow injection rate での
大動脈の動脈相での濃染良好だった結果を 臨床応用し
3T のMRI装置で 多血性肝腫瘍の診断に対し
1ml/s vs 2ml/s で対比検討し
大動脈濃染については1ml/s の方が良好であったが
多血性肝腫瘍の描出能については差がなかった
とした論文であり、
もし、リンギングアーチファクト減少の有無まで踏み込んで検討していれば
よりいっそう1ml/s を使用する根拠となったかもしれない論文です。
２．元に戻す努力をする。
震災から早１箇月以上が経過しました。
震災発生時は、東北、関東に住まわれている先生は
大変な思いをされたと思います。
そして震源地や原発の周囲在住の先生は
未だに大変な思いをされて生活しているのかもしれません。
また、家族、親戚、友人をなくされた先生もいらっしゃる
かもしれません。
心からお悔やみ申し上げます。とともに
一日もはやく立ち直られることを祈っています。
イチロウ自身は、地震に遭遇したとはいえ
家族、親戚は無事であり
ガソリンが無い、食料がいつもより足りない
計画停電でちょい大変
な程度で済みました。
今回の地震を契機に
イチロウのメルマガも自粛という名のもとに
ストップしてしまいました。
これは、２００８年６月にサイトを立ち上げ
メルマガを発行し続けてきて
はじめての出来事でした。
どんなに辛くても
書きたくない日があったとしても
続けてきたのです。
しかし、震災を理由に
ストップしました。
これは本当によかったのかと、、、
震災で募金活動、炊き出し、音楽活動でのチャリティ
をやっておられる芸能人、著名人のかた
そして、現場に実際に出かけていって
肉体労働をやられている
ボランティアの方々。
本当に頭が下がります。
そこまでの行動力が私にはありませんでした。
募金は、ネットで簡単にしてしまいましたし
なんの苦労もしていません。
直接現地にいって励ますことができる
時間と心の余裕がありません。
情けないです。
普段偉そうなことばかり
メルマガでしゃべっている自分が情けないです。
地震発生すぐに
地震に対するメッセージを
出そうと思ったことも有りましたが、
出しませんでした。いや、出せませんでした。
なんか、自分の言葉ではなく、
借りてきた どこかの企業のことば、
誰かのメルマガの人のコピー
になってしまうのではないかと
思ったからです。
それから、いろいろ考えましたが、
やはり、自分のできる
人に価値を与えられることは
ひとつしかない
と気づきました。
メルマガを書いて、
コンテンツを作り
人に喜んでもらえることだと。
そうです。
価値のあるものを 提供
して その 価値 を 先生に
利用していただき、
患者様の お役に立てる事
だと思いました。
なので、とにかく まずは
”元に戻す努力”
をすることが
大切なのだと
在り来りなメッセージも必要ないと
感じられるようになったので
また、メルマガを書く事にしました。
とにかく、何があっても
地震のせいで あれができなくなった
これをやめてしまったと
ならないよう どんな小さなことからでも
元に戻していこう！ と
そして、行動に移しました。
PS. ４月１７日 日曜日。佐志先生と久しぶりに お会いして
また、インタビューをさせていただきました。
佐志先生は、肩のエキスパートという言葉で言い表せない
人間エキスパート と実感しました。
とにかく、早く先生にこの音声をお届けしないと と責任を感じています。
イチロウ 拝
画像診断プロモーター
イチロウです。
本日のラインナップ
1. 原点に帰って、EOBプリモビスト関連の論文から再開します。
2. 元に戻す努力 をできる限りする。
１．常識の壁をこえて物事を行うと、そっちが常識になる。
何を言いたいかというと2009年10月２３日に既にご紹介させていただいたZech 先生の
豚の実験をご記憶されているでしょうか？
それは、EOBによる造影効果は、早い注入スピードで入れることが必要と言われていた時期に
全く逆の発想をして実験を行なった論文です。
それは
Vascular enhancement in early dynamic liver MR imaging in an animal model: comparison of two injection regimen and two different dosses Gd-EOB-DTPA(Gadoxetic acid) with standard Gd-DTPA
Invest Radiol. 2009 Jun;44(6):305-10.
これによれば Gd-EOB-DTPAの 1ml/s の注入は
大動脈の濃染ピークは 2ml/s でのGd-DTPA に劣らないばかりか
1ml/s の方が2ml/s より大動脈造影ピークは高かったというものです。
しかも、とんがりすぎのTIC(time intensity curve)を描くことなく
(とんがりすぎだと、タイミングがずれたら大変です)
2ml/s より良好なTIC を描けるというものです。
この論文を読んで衝撃をうけたわたしは
直ちに、MR担当のトップの技師さんに
明日から、2ml/s と 1ml/s と交互にやってください。と指示しました。
それ以来、これは間違っていなかっと思っていますし
現在、学会レベルでもそれが常識となっているようです。
今回は、それを臨床応用して確認したという論文をご紹介します。
さらに確信を深めて 使用していただきたいと思います。
その論文は、
Chung SH, Kim MJ, Coi JY, et al.
Comparison of two different injection rates of gadxetic acid for arterial phase MRI of the liver.
J Magn Reson imaging. 2010; 31:365-372
この論文は、EOBダイナミック造影における注入スピードを
1ml ６２人
2ml ６４人
合計 126人の患者様に施行し、多血性肝腫瘍の描出能を
３T （１．５Tではありません）のシーメンス社製 の装置を用いて
２人の放射線科医で検討した論文で
上記 Zech 先生の 中身を実際の多血性肝腫瘍でちゃんと
証明した論文です。
忙しい方の為に結果を先にお話すると
大動脈の濃染は、 1ml/s のほうが 2mls より有意に良好であった
ただし、多血性肝腫瘍のCNR（どれくらい結節がよく見えるかの指標）は
2群間で差はなし
そもそも、なぜ 1ml/s に落とすべきなのかを訳分かっていない
先生の為に
ちょっとだけお話します。
大きな問題を突き詰めると EOB の決められた投与量にあります。
その投与量を決めるに至った論文ではないかと推察される論文は
Vogl TJ, et al.
Liver tumors: Comparison of MR imaging with Gd-EOB-DTPA and Gd-DTPA.
Radiology 1996; 200:59-67
です。
この論文のお陰か否かは追求しませんが
要は、量が不足してる問題で２つの問題が発生しているのです。
�‖新貔�肝腫瘍の造影効果が Gd-DTPAに比較して今ひとつ
�▲螢鵐�ングアーチファクト（ダイナミックの早期相で出現するケースペース内での濃度の極端な差から生まれる呼吸停止不良に類似したアーチファクトで市川先生は既にたしか2008年のMR学会で発表されています）
これらの問題を解消したい一心に放射線科医と
放射線技師が一心不乱に
試行錯誤してきた
訳です。
そして、落ち着いてきた数値が 1ml/s, 2ml/s という注入スピードです。
このChung SH先生の論文は、Zech 先生の豚から発展し
臨床で確認したという訳です。
私も今のところは、１．５T装置でのスタディは、読んでいないですが、
少なくとも３T装置においては、問題なしという訳です。
彼らの論文では、明確にリンギングアーチファクトという名称は出てきませn。
しかし、呼吸停止不良のアーチファクトという項目で検討しているので
おそらくその中にリンギングアーチファクトが含まれていることでしょう。
（この点に論文内ではフォーカスしてはいません）
その呼吸停止不良の点においても差はなかったようです。
実際、私が見ていて 1ml/sにしたら
すごいリンギングアーチファクトが減少！
という印象はありません。あくまで理論上のことです。
あと、この論文では、マトリックスを真四角(256x256)としている点で
リンギングアーチファクトを減少させる方向となっているかもしれませn。
考察にもこのことは述べられていませんが。
シーメンス社製 ３Tを使用しているかもしれない 読者の為に
彼らの VIBE (3D T1WI FS) のパラメーターを引用しておきます。
TR/TE/FA=3.3/1.16/13degree, matrix: 256x256, BW=500Hz/pix, 88slice, 2-3mm thickness
k-space center 6.6s,撮像時間 20s
以上まとめるとこの論文は
2009年6月にZech CJ先生が発表された豚の実験による
1ml/s という slow injection rate での
大動脈の動脈相での濃染良好だった結果を 臨床応用し
3T のMRI装置で 多血性肝腫瘍の診断に対し
1ml/s vs 2ml/s で対比検討し
大動脈濃染については1ml/s の方が良好であったが
多血性肝腫瘍の描出能については差がなかった
とした論文であり、
もし、リンギングアーチファクト減少の有無まで踏み込んで検討していれば
よりいっそう1ml/s を使用する根拠となったかもしれない論文です。
２．元に戻す努力をする。
震災から早１箇月以上が経過しました。
震災発生時は、東北、関東に住まわれている先生は
大変な思いをされたと思います。
そして震源地や原発の周囲在住の先生は
未だに大変な思いをされて生活しているのかもしれません。
また、家族、親戚、友人をなくされた先生もいらっしゃる
かもしれません。
心からお悔やみ申し上げます。とともに
一日もはやく立ち直られることを祈っています。
イチロウ自身は、地震に遭遇したとはいえ
家族、親戚は無事であり
ガソリンが無い、食料がいつもより足りない
計画停電でちょい大変
な程度で済みました。
今回の地震を契機に
イチロウのメルマガも自粛という名のもとに
ストップしてしまいました。
これは、２００８年６月にサイトを立ち上げ
メルマガを発行し続けてきて
はじめての出来事でした。
どんなに辛くても
書きたくない日があったとしても
続けてきたのです。
しかし、震災を理由に
ストップしました。
これは本当によかったのかと、、、
震災で募金活動、炊き出し、音楽活動でのチャリティ
をやっておられる芸能人、著名人のかた
そして、現場に実際に出かけていって
肉体労働をやられている
ボランティアの方々。
本当に頭が下がります。
そこまでの行動力が私にはありませんでした。
募金は、ネットで簡単にしてしまいましたし
なんの苦労もしていません。
直接現地にいって励ますことができる
時間と心の余裕がありません。
情けないです。
普段偉そうなことばかり
メルマガでしゃべっている自分が情けないです。
地震発生すぐに
地震に対するメッセージを
出そうと思ったことも有りましたが、
出しませんでした。いや、出せませんでした。
なんか、自分の言葉ではなく、
借りてきた どこかの企業のことば、
誰かのメルマガの人のコピー
になってしまうのではないかと
思ったからです。
それから、いろいろ考えましたが、
やはり、自分のできる
人に価値を与えられることは
ひとつしかない
と気づきました。
メルマガを書いて、
コンテンツを作り
人に喜んでもらえることだと。
そうです。
価値のあるものを 提供
して その 価値 を 先生に
利用していただき、
患者様の お役に立てる事
だと思いました。
なので、とにかく まずは
”元に戻す努力”
をすることが
大切なのだと
在り来りなメッセージも必要ないと
感じられるようになったので
また、メルマガを書く事にしました。
とにかく、何があっても
地震のせいで あれができなくなった
これをやめてしまったと
ならないよう どんな小さなことからでも
元に戻していこう！ と
そして、行動に移しました。
PS. ４月１７日 日曜日。佐志先生と久しぶりに お会いして
また、インタビューをさせていただきました。
佐志先生は、肩のエキスパートという言葉で言い表せない
人間エキスパート と実感しました。
とにかく、早く先生にこの音声をお届けしないと と責任を感じています。
イチロウ 拝
多血性腫瘍の落とし穴 自分は常に間違っている
こんにちは
イチロウです。
本日のラインナップ
�‖新貔�腫瘍の落とし穴
�⊆�分は常に間違っている！
�‖新貔�腫瘍の落とし穴
｢えーそんな稀な腫瘍もうおめにかからないから憶えないーーー｣
と先生はお思いになるかもしれません。
一瞬私もその考えが夜霧よ 今夜も ありがとう
いえ、よぎりました。
しかし、そこは素直に受け止めてみましょう。なぜなら画像診断所見から
診断に至れるかもしれないので。
これは、あるカンファランスで出された症例です。
30歳女性 約4cm大の境界明瞭な腫瘤です。貧血精査と言うことでしたが、Hb=13g/dl
のようなので女性としてはそんな貧血とはいえませんが、
とにもかくにもその精査の過程で
肝左葉近傍に腫瘤が発見されてしまいました。
肝機能は正常です。腫瘍マーカーも正常です。
USではやや不均一高エコーを示し、拍動性の血流がドプラｰ
で流入して見えます。
CTがダイナミックで撮影されており
内部ほぼ均一に全体が早期から濃染してきました。
後期相は濃染が弱まっていきます。
内部に壊死は全くありません。
冠状断が撮像されており、どうやら肝外にある腫瘍のようですが、
肝円索近傍にぶら下がって見えます。
そして肝円索すなわち
門脈で言えば臍部に当たる部分
からCTの動脈相でみると
動脈血流をうけていました。
T1強調像で低信号、T2強調像で淡い高信号でやはり壊死は無し
拡散強調像では強い均一高信号です。
脾臓のそれにも類似している印象です。
ADCは呈示されていません。
さて、選択枝が呈示されました。
それは、
副脾
異所性HCC
腸管外GIST
肝円索CCMMT
悪性リンパ腫
です。さて、先生は何を考えますか？
ちなみに4番目にある肝円索CCMMT とは
clear cell myomelanocytic tumor の略で
perivascular epithelioid cell tumor = 血管周囲類上皮細胞腫瘍
PEComa （perivascular epithelioid cell）のことです。
と言われても分からないと思います。
馴染みのことばでいうと 血管筋脂肪腫
と言ったらいいでしょうか？
言うまでもなく、血管筋脂肪腫は
以下 群馬県済生会前橋病院ホームページ
症例2 より引用
血管、平滑筋、脂肪の3成分が様々な割合で混在した
非上皮性腫瘍です。その中で
類上皮様の 平滑筋様細胞を主成分とする
組織型を PEComa と呼ぶ様です。
Melan A, HMB 45 といった melanoma marker が陽性
つまりCCMMT とは画像的にはAML（で平滑筋成分が多い） と同じになると
考えて良いのです。
っていうことで、聞いたことない肝円索CCMMTを理解したうえで
選択肢を考えてみると
副脾はどうか？ 矛盾する所見は全くなし ただ、4cmというのは
自分の経験上は見たことがないです。
また、通常は脾臓の近傍に生じますよね。
たまに膵臓内にできると 膵内副脾といった
よく言われている Epidermoid cyst の発生母地となります。
しかし、こんな所（肝円索下方）にできるのか？ というのが疑問
一応、Pubmed で検索
Unusual presentation of right-side accessory spleen mimicking a retroperitoneal tumor.
An unusual case of retroperitoneal accessory spleen with vascular supply directly from the aorta.
A case of accessory spleen presenting as retroperitoneal tumor
An accessory spleen mimicking a nonfunctional adrenal tumor: a potential pitfall in the diagnosis of a left adrenal tumor.
後腹膜という報告が多くみられました
（もちろん、よくある報告は膵内副脾で
それをのぞくいて上記４つの英語文献を引用しました）
話それますが、膵内副脾の画像は
PubMed 上のKJR Kim SH 先生の論文参照のこと
に見に行けば見れますし、無料で文献も取ってこれます
（こちらはよく話題になるので見てみても損なりませんが
今回のこととは関係なし）。
つぎに異所性HCCはどうでしょうか？
肝近傍ではありますが、こんなに壊死がなく
内部が均一というのは解せません。
また、背景が正常肝の30才代女性に生じるとは思えません。
腸管外GISTはどうでしょうか？
早期相で脾臓に類似するくらい濃染
というのは濃染しすぎですし
4cm程度ならばあり得るのかもしれませんが、
壊死がない
のも若干気になるところですし
肝の血管から栄養をうけているのもどうかと
思います
悪性リンパ腫は？
内部均一な点はいいでしょうが、
早期に強く染まりすぎていると思います。
そして肝円索CCMMT つまり肝円索由来の血管筋脂肪腫（AML）
と考えてもいいでしょう。
AMLと考えれば早期に濃染してくる点で
矛盾はありません。
AMLの拡散強調像は、阪大の金東石先生の
Diffusion-weighted single-shot echoplanar MR imaging for liver disease. AJR 1999
によればADC値＝ 0.77x10(-3)mm2/sec
と 低下する と言われています。
つまり、この腫瘍は
肝円索近傍に肝外発育してるにもかかわらず
肝円索部由来での動脈血流をうけている
非常に均一な卵円形の境界明瞭な多血性腫瘤で
T1強調像、T2強調像はやや非特異的ですが、
拡散強調像では強い高信号を示している腫瘍
ということになります。
したがって、選択肢の中で
副脾と
肝円索CCMMT が残り
出題者の意図や発生部位
を考えて
肝円索CCMMT という診断となります。
いやはやかなり稀な腫瘍ですが、
この発生部位にAML類似の腫瘍を見たときは鑑別に挙げるのでしょうか。
他、知識として知っておかなければならないミニ知識として
副脾が鑑別診断の最後に残った理由として
腫瘤の特徴が脾臓に類似していたからですが、
脾臓は拡散強調像で強い高信号を示すことをご存じでしょう
膵内副脾や この症例では正常脾臓が存在していましたが、なかった場合の
splenosis の診断なんかには拡散強調像が診断のヒントになりますね。
splenosis ＝ 事故や手術で脾臓が破裂あるいは切除された場合にその破片が
大きくなって腫瘍様にみえるもの。しばしば多発する 見てるものは脾臓組織
あと、CCMMT は AML と病理学的に同じようなものと考える
したがって、早期によく濃染する 門脈相で wash out
被膜や隔壁はなし T1強調像は非特異的だが、
T2強調像は比較的高信号、拡散強調像で強い高信号、ADC低値
であり、肝円索や肝鎌状靱帯等から発生している様に見える。
場合には考えていくものの様です。
2. 自分は常に間違っている！
先日、誕生日を迎えて年を取ってしまった イチロウです。
誕生日そのものは おじさん となってしまった自分を再認識する
日となっています。
とにかく 確実に時は過ぎていきます。
1分１秒たりとも無駄な時間は使わないように
しないといけません。
マハトマガンジー（インドの宗教家、インド独立の立役者)さんは、
Live as if you were to die tomorrow. Learn as if you were to live forever.
明日死ぬかのように生きなさい。永遠に生きるかのように学びなさい
とおっしゃっています。
ありがたいお言葉が心にしみる 今日この頃です。
先日その誕生日の近くの日曜日に 運転免許証の更新に出かけました。
たまには平日に休みを取ってなどと甘い考えを抱いたのですが、
妻からは、日曜日に更新手続きやっているのなら日曜に行けば！
と言われてしまい その通りだと 思い直しました。
朝早く起き 1時間ちょっと電車に揺られ
運転免許試験場についたのは 8:20
8:30から受け付け開始だったので
一応 10分早く着いたぜ！ と思っていたら、
とんでもない。運転免許試験場内では
すでに長蛇の列､列、列、列
｢きえーー あんたら何時にきとんねん！｣ とさけんで
しまいそうになりました。
気を取り直し
型どおり？の受付を済ませ、
視力を測って 次に
この過程が今回初めて加わったのですが
それは、4桁の暗証番号を決めろ！
と言うのです。
私は、最初1つだと思って 5○○2
と入力して安心していました。
するともう一個聞いてくるではありませんか！
あわてて 5○○3
と入力しました。
そして、その暗証番号が入力された
バーコードのプリントされた
小さい紙が その機械から吐き出されました。
その紙は、運転免許証の写真を撮る際に
担当者がバーコードにその免許書の中身に
情報として埋め込む為のものだったのです。
写真を撮って、１時間の講習（でも待ち時間45分も）を受け
はれて免許の交付となったのち
新しく交付された免許証の中の情報を専用端末機で
確認してください
と言われたので
情報確認用の端末が４つ並んだ場所に移動することに
これが終わればすべての過程が終了
晴れてお家に帰れるのです。
すでに私の左腕の時間は
11:15 をさそうとしていました。
免許証をいただき
その端末機に向かう
皆さんの足取りが速かったのは
いうまでもありません。
瞬く間に端末機の前に4つの列が出来ました。
私は最右端の端末機の列の9番か10番目に並びました。
左斜め前の列では咳を何度もするおっさん。
自分の二つ前にはいちゃいちゃするアベックがいました
いちゃつきながら時間を待ち時間をつぶしています
私は、この待ち時間解消のために
今読んでいる小説を読み始めたのです。
そして、ついには自分の順番が次となり
晴れて端末の前に
私は軽快に端末のタッチパネルに
触れていきました。
指示に従い、交付したばかりの免許証を機械に挿入
暗証番号を聞いてきました。
そうです。顔写真を取る前に設定した あの 4桁の
暗証番号です。
こういう機械には不慣れなおっさんに
見られたくなかった私は
軽快に4桁の番号を
第一暗証番号 5○○3
第二暗証番号 5○○2
とさらりと入力したつもりでした。すると
番号が間違っています。とはねられてしまいました。
え、嘘でしょう？そんなはずはと 機械を疑って
もう一度最初からやり直し
するとやはり同様の結果が、、、
えーーーおかしいよこの機械 と
私は思い始め、
機械が間違っている！ と断定してしまいました。
しかし、3回間違えると無効と成るようなので
2回の失敗でやめる事にしました。
なぜならば、もしかして 暗証番号が間違っている？
と数％位はは思ったからです。
結局、第一暗証番号と思っていたものが
第二暗証番号で 第二暗証番号と思っていたのが
第一暗証番号であることが、
暗証番号が書かれた
紙を手持ちの鞄の底から取り出して分かったのです。
なんて単純ミスなのか
実は、暗証番号を聞かれるときに2つ聞かれるとは
思わず、あることでよく使っていた
暗証番号に１プラスした番号をはじめに入力したため、
次にいきなり第二暗証番号を聞かれ
いつもつかっていた暗証番号を第二にしてしまっていて
今度は 免許証公布後の確認を行う際は
いつも使っている番号を必死に最初に入力していたのです。
そうです。
常に人間は思い込みで決定を下さない！
と言うことを肝に銘じるべきでした。
ですから、自分は常に間違っている！
と言う可能性を捨てずにいることが重要だ
と痛感した次第です。
本日は、非常に長い割にそんな教訓か？
と思われたかもしれません。
しかし、人と共感するためには この自分は正しくないかもしれない
という考え方は非常に重要ですね。
では、私になにかご意見がある場合は、下のブログのリンクへどうぞ。
PS. 佐志先生との音声対談
｢早くしろよ！｣ という声もちらほら
音声教材です。
音声のさわりをちょこっとだけ書き起こしてみました。
■イントロダクション 佐志先生と肩関節MRIとの出会い
Ｑ：はい、こんにちは。イチロウです。本日は肩関節で有名な佐志先生をお迎えしてインタビューをさせていただきたいと思います。まずは佐志先生のご略歴といいますか、ご自分で言っていただけるのが一番いいと思いまして、佐志先生にご本人からお願いしたいと思います。よろしくお願いします。
Ａ：今晩は、佐志です。秋田大学を卒業して、特に整形領域というのではなくて一般的に何でもやるという感じでやっていたのですが、肩に関して言うならば、あるとき、現在東北大学の整形外科の教授になられた井樋（いとい）先生 が秋田大学にいらっしゃって、急にＭＲＩの依頼が増えてしまったのです。
イチロウです。
本日のラインナップ
�‖新貔�腫瘍の落とし穴
�⊆�分は常に間違っている！
�‖新貔�腫瘍の落とし穴
｢えーそんな稀な腫瘍もうおめにかからないから憶えないーーー｣
と先生はお思いになるかもしれません。
一瞬私もその考えが夜霧よ 今夜も ありがとう
いえ、よぎりました。
しかし、そこは素直に受け止めてみましょう。なぜなら画像診断所見から
診断に至れるかもしれないので。
これは、あるカンファランスで出された症例です。
30歳女性 約4cm大の境界明瞭な腫瘤です。貧血精査と言うことでしたが、Hb=13g/dl
のようなので女性としてはそんな貧血とはいえませんが、
とにもかくにもその精査の過程で
肝左葉近傍に腫瘤が発見されてしまいました。
肝機能は正常です。腫瘍マーカーも正常です。
USではやや不均一高エコーを示し、拍動性の血流がドプラｰ
で流入して見えます。
CTがダイナミックで撮影されており
内部ほぼ均一に全体が早期から濃染してきました。
後期相は濃染が弱まっていきます。
内部に壊死は全くありません。
冠状断が撮像されており、どうやら肝外にある腫瘍のようですが、
肝円索近傍にぶら下がって見えます。
そして肝円索すなわち
門脈で言えば臍部に当たる部分
からCTの動脈相でみると
動脈血流をうけていました。
T1強調像で低信号、T2強調像で淡い高信号でやはり壊死は無し
拡散強調像では強い均一高信号です。
脾臓のそれにも類似している印象です。
ADCは呈示されていません。
さて、選択枝が呈示されました。
それは、
副脾
異所性HCC
腸管外GIST
肝円索CCMMT
悪性リンパ腫
です。さて、先生は何を考えますか？
ちなみに4番目にある肝円索CCMMT とは
clear cell myomelanocytic tumor の略で
perivascular epithelioid cell tumor = 血管周囲類上皮細胞腫瘍
PEComa （perivascular epithelioid cell）のことです。
と言われても分からないと思います。
馴染みのことばでいうと 血管筋脂肪腫
と言ったらいいでしょうか？
言うまでもなく、血管筋脂肪腫は
以下 群馬県済生会前橋病院ホームページ
症例2 より引用
血管、平滑筋、脂肪の3成分が様々な割合で混在した
非上皮性腫瘍です。その中で
類上皮様の 平滑筋様細胞を主成分とする
組織型を PEComa と呼ぶ様です。
Melan A, HMB 45 といった melanoma marker が陽性
つまりCCMMT とは画像的にはAML（で平滑筋成分が多い） と同じになると
考えて良いのです。
っていうことで、聞いたことない肝円索CCMMTを理解したうえで
選択肢を考えてみると
副脾はどうか？ 矛盾する所見は全くなし ただ、4cmというのは
自分の経験上は見たことがないです。
また、通常は脾臓の近傍に生じますよね。
たまに膵臓内にできると 膵内副脾といった
よく言われている Epidermoid cyst の発生母地となります。
しかし、こんな所（肝円索下方）にできるのか？ というのが疑問
一応、Pubmed で検索
Unusual presentation of right-side accessory spleen mimicking a retroperitoneal tumor.
An unusual case of retroperitoneal accessory spleen with vascular supply directly from the aorta.
A case of accessory spleen presenting as retroperitoneal tumor
An accessory spleen mimicking a nonfunctional adrenal tumor: a potential pitfall in the diagnosis of a left adrenal tumor.
後腹膜という報告が多くみられました
（もちろん、よくある報告は膵内副脾で
それをのぞくいて上記４つの英語文献を引用しました）
話それますが、膵内副脾の画像は
PubMed 上のKJR Kim SH 先生の論文参照のこと
に見に行けば見れますし、無料で文献も取ってこれます
（こちらはよく話題になるので見てみても損なりませんが
今回のこととは関係なし）。
つぎに異所性HCCはどうでしょうか？
肝近傍ではありますが、こんなに壊死がなく
内部が均一というのは解せません。
また、背景が正常肝の30才代女性に生じるとは思えません。
腸管外GISTはどうでしょうか？
早期相で脾臓に類似するくらい濃染
というのは濃染しすぎですし
4cm程度ならばあり得るのかもしれませんが、
壊死がない
のも若干気になるところですし
肝の血管から栄養をうけているのもどうかと
思います
悪性リンパ腫は？
内部均一な点はいいでしょうが、
早期に強く染まりすぎていると思います。
そして肝円索CCMMT つまり肝円索由来の血管筋脂肪腫（AML）
と考えてもいいでしょう。
AMLと考えれば早期に濃染してくる点で
矛盾はありません。
AMLの拡散強調像は、阪大の金東石先生の
Diffusion-weighted single-shot echoplanar MR imaging for liver disease. AJR 1999
によればADC値＝ 0.77x10(-3)mm2/sec
と 低下する と言われています。
つまり、この腫瘍は
肝円索近傍に肝外発育してるにもかかわらず
肝円索部由来での動脈血流をうけている
非常に均一な卵円形の境界明瞭な多血性腫瘤で
T1強調像、T2強調像はやや非特異的ですが、
拡散強調像では強い高信号を示している腫瘍
ということになります。
したがって、選択肢の中で
副脾と
肝円索CCMMT が残り
出題者の意図や発生部位
を考えて
肝円索CCMMT という診断となります。
いやはやかなり稀な腫瘍ですが、
この発生部位にAML類似の腫瘍を見たときは鑑別に挙げるのでしょうか。
他、知識として知っておかなければならないミニ知識として
副脾が鑑別診断の最後に残った理由として
腫瘤の特徴が脾臓に類似していたからですが、
脾臓は拡散強調像で強い高信号を示すことをご存じでしょう
膵内副脾や この症例では正常脾臓が存在していましたが、なかった場合の
splenosis の診断なんかには拡散強調像が診断のヒントになりますね。
splenosis ＝ 事故や手術で脾臓が破裂あるいは切除された場合にその破片が
大きくなって腫瘍様にみえるもの。しばしば多発する 見てるものは脾臓組織
あと、CCMMT は AML と病理学的に同じようなものと考える
したがって、早期によく濃染する 門脈相で wash out
被膜や隔壁はなし T1強調像は非特異的だが、
T2強調像は比較的高信号、拡散強調像で強い高信号、ADC低値
であり、肝円索や肝鎌状靱帯等から発生している様に見える。
場合には考えていくものの様です。
2. 自分は常に間違っている！
先日、誕生日を迎えて年を取ってしまった イチロウです。
誕生日そのものは おじさん となってしまった自分を再認識する
日となっています。
とにかく 確実に時は過ぎていきます。
1分１秒たりとも無駄な時間は使わないように
しないといけません。
マハトマガンジー（インドの宗教家、インド独立の立役者)さんは、
Live as if you were to die tomorrow. Learn as if you were to live forever.
明日死ぬかのように生きなさい。永遠に生きるかのように学びなさい
とおっしゃっています。
ありがたいお言葉が心にしみる 今日この頃です。
先日その誕生日の近くの日曜日に 運転免許証の更新に出かけました。
たまには平日に休みを取ってなどと甘い考えを抱いたのですが、
妻からは、日曜日に更新手続きやっているのなら日曜に行けば！
と言われてしまい その通りだと 思い直しました。
朝早く起き 1時間ちょっと電車に揺られ
運転免許試験場についたのは 8:20
8:30から受け付け開始だったので
一応 10分早く着いたぜ！ と思っていたら、
とんでもない。運転免許試験場内では
すでに長蛇の列､列、列、列
｢きえーー あんたら何時にきとんねん！｣ とさけんで
しまいそうになりました。
気を取り直し
型どおり？の受付を済ませ、
視力を測って 次に
この過程が今回初めて加わったのですが
それは、4桁の暗証番号を決めろ！
と言うのです。
私は、最初1つだと思って 5○○2
と入力して安心していました。
するともう一個聞いてくるではありませんか！
あわてて 5○○3
と入力しました。
そして、その暗証番号が入力された
バーコードのプリントされた
小さい紙が その機械から吐き出されました。
その紙は、運転免許証の写真を撮る際に
担当者がバーコードにその免許書の中身に
情報として埋め込む為のものだったのです。
写真を撮って、１時間の講習（でも待ち時間45分も）を受け
はれて免許の交付となったのち
新しく交付された免許証の中の情報を専用端末機で
確認してください
と言われたので
情報確認用の端末が４つ並んだ場所に移動することに
これが終わればすべての過程が終了
晴れてお家に帰れるのです。
すでに私の左腕の時間は
11:15 をさそうとしていました。
免許証をいただき
その端末機に向かう
皆さんの足取りが速かったのは
いうまでもありません。
瞬く間に端末機の前に4つの列が出来ました。
私は最右端の端末機の列の9番か10番目に並びました。
左斜め前の列では咳を何度もするおっさん。
自分の二つ前にはいちゃいちゃするアベックがいました
いちゃつきながら時間を待ち時間をつぶしています
私は、この待ち時間解消のために
今読んでいる小説を読み始めたのです。
そして、ついには自分の順番が次となり
晴れて端末の前に
私は軽快に端末のタッチパネルに
触れていきました。
指示に従い、交付したばかりの免許証を機械に挿入
暗証番号を聞いてきました。
そうです。顔写真を取る前に設定した あの 4桁の
暗証番号です。
こういう機械には不慣れなおっさんに
見られたくなかった私は
軽快に4桁の番号を
第一暗証番号 5○○3
第二暗証番号 5○○2
とさらりと入力したつもりでした。すると
番号が間違っています。とはねられてしまいました。
え、嘘でしょう？そんなはずはと 機械を疑って
もう一度最初からやり直し
するとやはり同様の結果が、、、
えーーーおかしいよこの機械 と
私は思い始め、
機械が間違っている！ と断定してしまいました。
しかし、3回間違えると無効と成るようなので
2回の失敗でやめる事にしました。
なぜならば、もしかして 暗証番号が間違っている？
と数％位はは思ったからです。
結局、第一暗証番号と思っていたものが
第二暗証番号で 第二暗証番号と思っていたのが
第一暗証番号であることが、
暗証番号が書かれた
紙を手持ちの鞄の底から取り出して分かったのです。
なんて単純ミスなのか
実は、暗証番号を聞かれるときに2つ聞かれるとは
思わず、あることでよく使っていた
暗証番号に１プラスした番号をはじめに入力したため、
次にいきなり第二暗証番号を聞かれ
いつもつかっていた暗証番号を第二にしてしまっていて
今度は 免許証公布後の確認を行う際は
いつも使っている番号を必死に最初に入力していたのです。
そうです。
常に人間は思い込みで決定を下さない！
と言うことを肝に銘じるべきでした。
ですから、自分は常に間違っている！
と言う可能性を捨てずにいることが重要だ
と痛感した次第です。
本日は、非常に長い割にそんな教訓か？
と思われたかもしれません。
しかし、人と共感するためには この自分は正しくないかもしれない
という考え方は非常に重要ですね。
では、私になにかご意見がある場合は、下のブログのリンクへどうぞ。
PS. 佐志先生との音声対談
｢早くしろよ！｣ という声もちらほら
音声教材です。
音声のさわりをちょこっとだけ書き起こしてみました。
■イントロダクション 佐志先生と肩関節MRIとの出会い
Ｑ：はい、こんにちは。イチロウです。本日は肩関節で有名な佐志先生をお迎えしてインタビューをさせていただきたいと思います。まずは佐志先生のご略歴といいますか、ご自分で言っていただけるのが一番いいと思いまして、佐志先生にご本人からお願いしたいと思います。よろしくお願いします。
Ａ：今晩は、佐志です。秋田大学を卒業して、特に整形領域というのではなくて一般的に何でもやるという感じでやっていたのですが、肩に関して言うならば、あるとき、現在東北大学の整形外科の教授になられた井樋（いとい）先生 が秋田大学にいらっしゃって、急にＭＲＩの依頼が増えてしまったのです。
