2017-10

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EOBプリモビストを知る前に知っておくべきこと

こんばんわ

画像診断プロモーター 
イチロウです。本日は



本日のラインナップ

1.EOBプリモビストでのDysplastic nodule と HCC 鑑別の前に知っておくべきこと
2.子供が細い路地から突然! とびでてきて、自分の通った後に自転車とともに倒れていたら、、、

さて、本題です。


1. EOBプリモビストでのDysplastic nodule と HCC 鑑別の前に知っておくべきこと

先生は、HCCのリスクグループは分かっていると思います。
 HCV陽性、HBV陽性、アルコール性 の慢性肝炎、肝硬変です。
 他にも最近ではNASHも挙げられますし、PBC もあるでしょう。

 話をシンプルにするため、まれな背景疾患はここでは置いておいて
 上記3つの理由で慢性肝炎や肝硬変になり
 その背景疾患から HCC が出るわけです。

 つまり、刑事は犯人のすんでいる家はわかっているです。
 しかし、
 家にすんでいる誰が犯人になのか、あるいはなろうとしているのか
 わからないで、家の調査をしなければならないのです。

 つまりスクリーニング(サーベイランス)でHCCを捕まえようとするのです。
 早く逮捕して、重罪を犯す前
 水際で何とかしたいわけです。

 そうはいっても、dysplastic nodule (以下DN)をとらえて治療するわけにはいきません。
 そこから癌になったところで逮捕したいわけです。

 早期高分化型肝癌で逮捕したのです。
 10年前はSPIOにそれを期待しましたが、
 見事に裏切られたばかりでなく、

 多血性の高分化型肝癌まで押し入れにかくまってしまったのです。
 すなわち多血化した高分化型肝癌でさえKupffer cell がいたために
 SPIOが入ってしまうという現象が起きてしまったのです。

 ですから、EOBにその点を大いに期待されたのも無理はありません。

 しかしです。EOBで判定する手法の前に非常に重要なことを忘れてしまっています。
 1990年代には実はこの問題に対して金沢大学の松井先生、
 角谷先生を始め多くの先生が挑戦されていたのです。

 その中で異色の検討があるので紹介します。異色の検討であり、移植時の検討です。

 前置きが長くなりましたが、
 Earls JP先生らの論文ですが、

 Earls JP, et al.
Dysplastic nodules and hepatocellular carcinoma: thin-section
MR Imaging of explanted cirrhotic livers with pathologic correlation.
Radiology 1996; 201:207-214


 彼らは、28例の移植時に取り出した硬変肝のなかで
病理学的に11例の患者様に42個のHCCとDNを発見しました。

その移植時取り出した全肝を摘出4時間以内に
MRIを施行してどのくらいの結節がMRIで検出できたのか?
dysplastic nodule(以下DN) と HCC は鑑別できるのか?を検討しました。

 病理学的に見つかった42個の結節中41個(1個のdysplastic nodule のみ検出できず)
 をMRI(1.5T: Magneton Vision)は描出。

2cm以上のHCCを5個、2cm未満のHCCを10個、DNは26個検出されました。
DNはすべてT2WIで低信号、T1WIは鉄沈着したもの(鉄沈着するとT1WIで低信号)を
のぞきT1WIでは高信号を示していました。

DNのうち2個はHCCを病理学的に内包していました。
HCCでは2cm以上、未満いずれもT1WIは高信号も低信号も等信号もありました。
やっかいなことに2cm未満のHCC10このうち7個がT2WIで低信号を示してしまい、
T1WIで高信号、T2WIで低信号というDNと同じパターンを示していました。

その理由はあまりはっきりしません。
従って、論文では、MRIが小さい結節でも検出できる能力が
十二分にあるというところにフォーカスして結論を出しています。

しかし、視点を変えてみると、実は、ここに大きさのクライテリアを入れてみるとどうでしょう。
慶応大学病理の坂本先生がおっしゃられているように1.5cmを
超えてくる結節はHCCである可能性が高くなるという話です。

Earls JP先生の論文をその視点から考えてみると
DNは7-22mmのレンジに結節径は収まっていたのですが、
Low grade のDNの平均径は、9.9mmで、High grade の DNは11mm、
病理学的にのみわかるHCCを内包するDNでさえ、14mmと

small HCCの平均径16.6mm より明らかに小さく、
見事に平均径では15mmを下回っていました。

従って、たとえ、T1WI high intensity,
T2WI low intensity の組み合わせであっても
大きさが15mm未満であれば、
DN を より考えてフォローしてもよいのではないかと考えられます。

以上本日は、移植で摘出した全肝をサーベイランスして
MRIの検出能力を検討したEarls JP先生らの論文を紹介しました。

DNはつねにT2WIは低信号であり、T1WIでも鉄を含まない限りは高信号を示し、
15mm未満の大きさでこの信号の組み合わせの場合は、
早期分化型肝癌よりはDNを考えてフォローとしてもいいのではと考えさせられる
論文でした。

 MRIは古い1996年頃のMRIですが、
 最少7mmのDNでさえ十分検出可能な能力を持っていると考えられます。

 ただし、摘出肝なので呼吸によるアーチファクトを一切排除した状態ですので検出能は高くなる
 はずです。でも15年も前の機械です。現在なら、撮像法を間違えなければ
 検出できるのではないでしょうか。


 2.子供が細い路地から突然! とびでてきて、自分の通った後に自転車とともに倒れていたら、、、

  いつものように、いつもの道を走行していたときです。
  突然私の右横から なにかが飛び出してきました。

  30km 程度で走行していたのですが、
  余りに突然だったため

  というより飛び出してきたものの方が早かったというか
  横から突っ込んできたかのようでした

  そしてブレーキを踏んだのは
  すでに遅かったのです。

  私の車の5-6m後方には 倒れた自転車と子供が横たわっていたのです。

  「げ、まじかよ!」 「う、嘘だろーーー」

  私の心の中は張り裂けんばかりに叫んでいました。
  ほんの一瞬、何処かに逃げたいような気持ちになりました。

  しかし! 子供は えーん。えーんと 泣いているのです。

  抱きかかえてみると
  ほんとに小さい子供です。

  8-10才くらいの
  男の子でした。

  私は,とにかく、道路の端に子供をよけて、
  子供を医者の目で観察しました(かっこつけすぎ
  ほんとはCTやMRIがなければ診断出来ないくせに)。

  どうやら、意識はありそうです。
  (当たり前です。わんわん、えんえん、泣いているのですから。)

  すると直ぐに近所の方々がどんどん集まってくるではありませんか。
 
  その中の30-40才くらいのおそらく同じくらいのお子さんがいそうな
  女性が、「救急車を呼びましょうか?」
  と言って下さいました。

  う、ううれしい。
  こんな状況下に助けてくれる方が

  そしておじいさん(後から分かったのですが、その男の子の塾の先生)
  が自転車を道路の端っこに持ってきてくれました。
  
  私は、子供で精一杯で自転車までは気が回りません。
  
  救急車は、ほんとに早く来て下さいました。
  
  つづく。

  イチロウ拝

  そろそろ 佐志先生音声教材カウントダウン!
  
  
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Author:画像診断プロモーター イチロー
放射線専門医
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市川先生との単独インタビュー

このブログは、臨床で活躍されている放射線医師、画像診断医、臨床医、診療放射線技師の方々のために、CTとMRIを中心としたあらゆる情報を共有することを目的としています。最近発売になって話題となっているEOBプリモビスト情報を主体に肝臓のMRI,CT、乳腺画像診断(MR mammography およびmammography)、急性腹症、頭部CT,MRI等その日に経験したホットな話題を提供していきます。 

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